附表1_兰州石化职业技术大学科技成果转化申请表

有无密级

（  ）

0-无1-有

密 级

（  ）

1-秘密2-机密3-绝密

成果负责人

职务/职称

电话

成果完成单位

项目或成果基本情况

技术成熟程度

□研制阶段      □试生产阶段     □小批量生产阶段

□批量生产阶段  □其他          

知识产权形式

□发明专利     □实用新型专利    □外观设计专利  □其他

授权专利情况

（明细附件）

项数

专利名称

专利号

成果类型

□新技术  □新工艺  □新产品  □新材料  □新装备  □其他

所属领域

□石油化工    □电子信息   □能源环保  □装备制造         □生物技术与新医药  □新材料   □其他          

拟转化形式

□转让  □许可  □作价入股  □其他

转化

价格

转化受让方

内    容

简    介

主要内容包括拟转化科技成果概况，转化承接方及转化价格形成方式介绍，若为技术入股需明确总股本及股份比例等。